Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, на воспитание в семью

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 4 июня 2007 г. N 228

                           Государственное учреждение социальной защиты -

                                                  Центр социальной работы

                           _______________________________ города, района

          Заявление N _____________________ от _________________

  о назначении единовременного пособия при всех формах устройства детей,

         лишенных родительского попечения, на воспитание в семью

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

_______________________________________________________ тел. ____________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Серия		Дата рождения
	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне единовременное пособие в связи с _______________

_________________________________________________________________________

 (усыновление, принятие под опеку (попечительство), устройство в приемную

                                  семью)

     Для  назначения  единовременного   пособия   представляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Документ о передаче ребенка на воспитание в семью (копия)
	Дополнительно представляю:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Правильность  сообщаемых  сведений   подтверждаю.   Сумму   пособия,

выплаченную мне  вследствие  представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

пособия, обязуюсь возместить.

     Прошу перечислить мне единовременное пособие _______________________

_________________________________________________________________________

      (номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)

"_____" ________________ 200____ года                 ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление принял ___________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы специалиста)