Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Администрации Главы Республики Карелия, иных субъектов персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Администрации Главы Республики Карелия от 25 февраля 2015 г. N 21 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к приказу Администрации Главы
Республики Карелия
от 26 февраля 2013 г. N 53

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Администрации Главы Республики Карелия, иных субъектов персональных данных

С изменениями и дополнениями от:

25 февраля 2015 г.

                                                            Администрация

                                                 Главы Республики Карелия

                                              185028, Республика Карелия,

                                          г. Петрозаводск, пр. Ленина, 19

                                   Заместителю Главы Республики Карелия -

                                         Руководителю Администрации Главы

                                                       Республики Карелия

                                      ___________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                      от ________________________________

                                         ________________________________

                     фамилия, имя, отчество, адрес гражданского служащего

                 номер основного документа, удостоверяющего его личность,

        сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

                        _________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                          персональных данных, номер основного документа,

                     удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

                              указанного документа и выдавшем его органе,

                              реквизиты доверенности или иного документа,

                                         подтверждающего полномочия этого

                   представителя (при получении согласия от представителя

                                            субъекта персональных данных)

                                 СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

   Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

________________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

в целях _________________________________________________________________

                  (указать цель обработки персональных данных)

даю свое письменное согласие  Администрации  Главы   Республики   Карелия

(далее - Администрация) на обработку моих  персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, уничтожение. Обработка персональных данных: смешанная, осуществляется с передачей по внутренней сети Администрации Главы Республики Карелия, без передачи по сети Интернет. Трансграничная передача персональных данных: не осуществляется.

Срок, в течение которого действует согласие, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом:

_________________________________________________________________________

  (указать срок обработки персональных данных, а также способ его отзыва,

     в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации)

_________________

      дата

_______________                          ________________________________

подпись субъекта персональных данных             расшифровка подписи