Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Министерства
по природопользованию и
экологии Республики Карелия
от 14 января 2014 г. N 30

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства по природопользованию и
экологии Республики Карелия по предоставлению
государственной услуги по выдаче разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям, имеющим
стационарные источники выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух и
не подлежащим федеральному государственному
экологическому надзору

Образец

                                       Министерство по природопользованию

                                            и экологии Республики Карелия

                                       от _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать/переоформить разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

_________________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма и наименование юридического лица в

     соответствии с учредительными документами, или фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

     отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, данные

   документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

в связи с _______________________________________________________________

                 (заполняется в случае переоформления Разрешения)

Производственный процесс,  расход  сырья  и  материалов,  номенклатура  и

объемы выпускаемой продукции (услуг), характеристики источников  выбросов

в атмосферный воздух не изменены  (указывается  в  случае  переоформления

Разрешения).

Юридический, почтовый адрес (для  юридического  лица),  место  жительства

(для индивидуального предпринимателя): __________________________________

                                                 (индекс, адрес)

Реквизиты  утвержденных   Управлением   Росприроднадзора  по   Республике

Карелия  нормативов  предельно допустимых выбросов вредных (загрязняющих)

веществ   в  атмосферный  воздух  либо  временно  согласованных  выбросов

вредных  (загрязняющих)  веществ  в  атмосферный  воздух  для конкретного

стационарного    источника  выбросов  вредных  (загрязняющих)  веществ  в

атмосферный    воздух    Заявителя    в   целом  (включая  его  отдельные

производственные    территории)    или    по  отдельным  производственным

территориям  (в  отношении  действующих  объектов  хозяйственной  и  иной

деятельности):

_________________________________________________________________________

                             (номер, дата)

Реквизиты  положительного  заключения государственной (негосударственной)

экспертизы  с  установленными  нормативами предельно допустимых  выбросов

вредных   (загрязняющих)   веществ   в   атмосферный  воздух  в   составе

утвержденной    в    установленном    порядке   проектной    документации

строительства  (реконструкции)  зданий,  сооружений  и иных объектов (для

Заявителей,  которые  ведут  строительные  работы или осуществляют ввод в

эксплуатацию  новых  или  реконструированных  объектов  со  стационарными

источниками    выбросов  вредных  (загрязняющих)  веществ  в  атмосферный

воздух,    в    соответствии    с  утвержденной  проектной  документацией

строительства (реконструкции) зданий, сооружений и иных объектов):

_________________________________________________________________________

                             (номер, дата)

Местонахождение Заявителя в целом (включая его отдельные производственные

территории) или по отдельным производственным территориям:

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

_________________________________________________________________________

Наименование банка и номер расчетного счета в банке (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

ИНН ________________, КПП ___________________, ОКАТО ____________________

Телефон (с указанием кода города) ______________________ факс ___________

Место (способ)  получения  разрешения  (переоформленного  разрешения)  на

выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными

источниками

_________________________________________________________________________

       (Государственное бюджетное учреждение Республики Карелия

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

 услуг Республики Карелия", Министерство по природопользованию и экологии

                            Республики Карелия;

_________________________________________________________________________

    почтовый адрес по месту регистрации заявителя или почтовый адрес,

                           указанный заявителем;

         адрес электронной почты, указанный заявителем и т.п.)

Приложение: _____________________________________________________________

                           (список прилагаемых документов)

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

(либо представитель с указанием доверенности) ___________________________

                                                (подпись, фамилия, имя,

                                              отчество руководителя (либо

                                               представителя с указанием

                                                     доверенности)

                                   М.П.

"___" __________ 20__ г.