Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

социального развития Республики Карелия

от 27 марта 2008 г. N 158

Регистрационный номер: ________________

  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Республики Карелия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                

  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие   

          лицензии на осуществление фармацевтической деятельности        

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего  наличие лицензии/копию

документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель __________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

"___" _______ 200 г.                                                   МП

     <*> к заявлению прилагается   платежный   документ,   подтверждающий

оплату   государственной   пошлины   в соответствии с пунктом 2 статьи  9

Федерального закона от 8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании

отдельных видов деятельности".