Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

социального развития Республики Карелия

от 27 марта 2008 г. N 158

Регистрационный номер: ________________

  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Республики Карелия

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)      

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на     

                      фармацевтическую деятельность                      

регистрационный N _____, выданного ______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

на срок с _____________ по ____________

в связи с:

______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

______ <*> изменением наименования  юридического  лица     или      имени

индивидуального предпринимателя

______ <*> изменением места нахождения юридического лица   или      места

жительства индивидуального предпринимателя

______ <*> изменением адресов мест  осуществления  лицензируемого    вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес:	1. Адрес:
		Основание использования	Основание использования:
			Основание изменения:
		Вид обособленного объекта	Вид обособленного объекта
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан	Выдан
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи	(орган, выдавший документ) Дата выдачи
		Бланк: серия _________ N	Бланк: серия ________ N
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ________ N	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ________ N
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ___________ N ____
13.	Контактный телефон, факс лицензиата

------------------------------

     <*> Нужное указать

     в лице

________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического   лица   или     индивидуального

предпринимателя, действующего на основании ______________________________

                                    (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие   лицензии      на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" ______200_ г. Руководитель юридического лица, ___________________

                      индивидуальный предприниматель      ФИО, подпись

                                                                     М.П.