Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
социального развития Республики Карелия
от 27 марта 2008 г. N 158
Регистрационный номер: ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
______________________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N __________, предоставленной
____________________________________ срок действия с ____________________
(наименование лицензирующего органа)
по ______________________________________________________________________
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование <*> (если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование <*> |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|
|
|
6. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ, осуществляемые на объекте |
|
________ <*> Аптека |
|
<*> розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___________ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств |
|
________ <*> Аптечный пункт |
|
____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств |
|
________ <*> Аптека ЛПУ |
|
____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
|
________ <*> Аптечный киоск ________ <*> Аптечный магазин |
|
розничная торговля лекарственными средствами |
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
Выдан _________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____ Бланк: серия ____ N ______ |
9. |
Идентификационный номер налогоплател |
<< Назад |
Приложение >> N 2. Опись документов |
|
Содержание Приказ Минздравсоцразвития Республики Карелия от 27 марта 2008 г. N 158 "Об утверждении форм документов, используемых... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.