Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

социального развития Республики Карелия

от 27 марта 2008 г. N 158

Регистрационный номер: ____________

(заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Республики Карелия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)       

______________________ <*> О предоставлении  лицензии   на  осуществление

фармацевтической деятельности

______________________ <*> Об оформлении приложения   к   лицензии     на

осуществление фармацевтической деятельности N __________, предоставленной

____________________________________ срок действия с ____________________

(наименование лицензирующего органа)

по ______________________________________________________________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	________ <*> Аптека		<*> розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___________ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств
	________ <*> Аптечный пункт		____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	________ <*> Аптека ЛПУ		____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____________ <*> без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	________ <*> Аптечный киоск ________ <*> Аптечный магазин		розничная торговля лекарственными средствами
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____ Бланк: серия ____ N ______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		_______________ Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции _______________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия____ N _______
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

------------------------------

     <*> Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                 ФИО, должность руководителя юридического лица или

                           индивидуального предпринимателя

     действующего на основании, ________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить лицензию  на   осуществление    фармацевтической

деятельности/оформить приложение  к   лицензии      на      осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" ___________200___ г.              Руководитель юридического лица,

                                          индивидуальный предприниматель

                                          ______________________________

                                                    ФИО, подпись

М.П.