Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 16 апреля 2008 г. N 209
Акт
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
г. _________________________ с "____" __________ 200__ г.
___ ч. ___ мин.
по "___" __________ 200__ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия в составе:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
действующей на основании приказа Министерства здравоохранения и
социального развития РК от "___" ___________ 200___ г. N ___ осуществлена
проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении
медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата, ФИО индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
адрес места нахождения: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
адрес мест осуществления медицинской деятельности: ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
При проверке со стороны ____________________________________________
(полное наименование лицензиата, ФИО индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
присутствовали: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность
информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с
требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие
стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ
(услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ (услуг) и другое):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в
государственном органе статистики):
ОГРН (ГРН) ______________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ОКПО ____________________________________________________________________
Учредительные документы: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых
для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним
требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие заключения органа государственного пожарного
надзора о соблюдении на объектах лицензиата плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала на случай пожара
(проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего лицензиату на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого
реестра сертификатов соответствия (проверка подпунктов "а", "к" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30): __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшей
(среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи)
профессионального медицинского образования, послевузовского или
дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа
работы по специальности не менее 5 лет (проверка подпунктов "б",
"в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и
сертификаты специалиста, соответствующие требованиям и характеру
выполняемых работ (услуг) (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы
(услуги), не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при
условии невозможности соблюдения соответствующих медицинских технологий
(медицинских услуг) лицензиатом (проверка подпункта "е" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
_________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности лицензиата, соблюдение им санитарных
правил при осуществлении медицинской деятельности, наличие личных
медицинских книжек, а также своевременности прохождения и соответствие
объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского
персонала, соблюдение лицензиатом правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка подпункта "ж" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ (услуг)
установленным требованиям и стандартам (проверка подпункта "з" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его
соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие
контрольно-кассовой техники, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения Министерства здравоохранения и социального
развития Республики Карелия, муниципального управления или вышестоящей
организации. Наличие договора на предоставление платных услуг,
информированного согласия пациента (проверка подпункта "и" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание
медицинской техники (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка
подпункта "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных
аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания
неотложной помощи и другого (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выводы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
______________________ ____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.