Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21 марта 2008 г. N 146

Регистрационный номер: ____________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Министерство здравоохранения

                                 и социального развития Республики Карелия

                                 Заявление                                    

         о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии         

                   на осуществление медицинской деятельности                

N __________, выданной _____________________

____________________________________________

    (наименование лицензирующего органа)

     на срок с ______________ по ________________

     в связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     - изменением наименования юридического лица

     - изменением места нахождения юридического лица

     - изменением адресов мест  осуществления    медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     - изменением   имени   или    места     жительства   индивидуального

предпринимателя

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально-обособленных объектов)
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______ _____________ орган, выдавший документ ____________ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____ N _____	Выдан _______ _____________ орган, выдавший документ ______________ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____ N _____
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции: _______________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции: ______________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________ орган, выдавший документ _______________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия ____ N _____	Выдан ________ орган, выдавший документ ______________ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____ N _____
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ ________________________________ орган, выдавший документ ________________________________ Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________ N ________
13.	Данные документа, являющиеся основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14.	Контактный телефон/факс лицензиата
15.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

                 отчество индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

     просит переоформить документ, подтверждающий   наличие  лицензии  на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение  заявления

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный _________________________,

предприниматель                                      (Ф.И.О., подпись)

МП                  "___" ______________ 200__ г.