Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 21 марта 2008 г. N 146
Регистрационный номер: ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование |
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществления деятельности и (с указанием почтового индекса) |
|
|
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия __________ N _________ |
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения _______ Адрес налоговой инспекции ______________________ |
|
Данные документа о постановке юридического лица или индивидуального предпринимателя лиц |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.