Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21 марта 2008 г. N 146

Регистрационный номер: ____________

(заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Республики Карелия

                               Заявление                          

          о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность            

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)      

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществления деятельности и (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия __________ N _________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______ Адрес налоговой инспекции ______________________
	Данные документа о постановке юридического лица или индивидуального предпринимателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _________ N _________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

       (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                                 предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

_____________________________

        ФИО, подпись

"___" _____________  200__ г.                                        М.П.