Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.07 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21 марта 2008 г. N 146

                                         В Министерство здравоохранения и

                                  социального развития Республики Карелия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

    о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие    

     лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской    

   Федерации от 22.01.07 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании   

                         медицинской деятельности"                         

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                              предпринимателя)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     основной государственный регистрационный номер -  для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер  - для  юридического

лица

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                  (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

__________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

_______________     ____________________

   (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

     <*> Руководитель юридического лица,   индивидуальный  предприниматель

прилагает к заявлению платежный   документ,    подтверждающий       оплату

государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи  9  Федерального

закона от 08.08.01 N 128-ФЗ    "О    лицензировании    отдельных     видов

деятельности".