Приложение N 12. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21 марта 2008 г. N 146

 Штамп Министерства здравоохранения

 и социального развития Республики Карелия

      Инспекция федеральной налоговой службы по Республике Карелия

      ____________________________________.

      Почтовый адрес:

      ____________________________________.

      Выписка  из  приказа  Министерства  здравоохранения  и  социального

 развития Республики Карелия от "___" ________________ 200__ г. N _______

      В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8  августа  2001 г.

 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"  постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007 г.   N 30 "Об

 утверждении  Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности"

 переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии на осуществление

 медицинской деятельности N _____________________________________________

 сроком действия с ________________ по _________________, предоставленную

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

 на N ________, сроком действия с ___________ до окончания срока действия

 ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

 Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

 ________________________________________________________________________

 юридический адрес, фамилия, имя и  (в  случае,  если  имеется)  отчество

 индивидуального предпринимателя, место жительства

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 ИНН: _________; ГРН/ОГРН: ___________;

 ________________________________________________________________________

 Адрес (адреса) места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности:

 ________________________________________________________________________

 Выписка верна.

 Председатель Комиссии      ________________