Приложение

Приложение
к Административному регламенту
Администрации Петрозаводского
городского округа по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление дополнительных
мер социальной поддержки
семьям, одиноко проживающим
гражданам, находящимся в
трудной жизненной ситуации"

                                    В МУ СЗ "Городская социальная служба"

                                    от __________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия ______ N ______________

                                    выдан _______________________________

                              Заявление.

     Прошу оказать мне дополнительную социальную поддержку в виде _______

_________________________________________________________________________

            (указать вид дополнительной социальной поддержки)

в связи с _______________________________________________________________

                      (указать трудную жизненную ситуацию)

     Настоящим     заявляю    следующие     сведения    за    период    с

"___" _____________ 20___ года по "___" __________ 20___ г.

1. Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц рождения	Место работы (учебы)

Примечания: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Денежное обеспечение моей семьи: 

N п/п	Вид полученного дохода	Получатель (супруг(а), сын, дочь, внук и т.д.)	Сумма дохода (до вычета налогов и сборов), руб.
1.	зарплата
2.	пенсия
3.	пособие (детское, по б/р)
4.	стипендия
5.	доходы, полученные от собственности (сдача в аренду, продажа и пр.)
6.	алименты
7.	иной полученный доход

Примечания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты    в    сумме    ___________  руб._____  коп.,  удерживаемые  по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    сообщаемых    сведений  подтверждаю.  Об  изменении

представленных  сведений  обязуюсь  сообщить в течение двух недель со дня

их наступления.

     О  праве МУ СЗ "Городская социальная служба" проверить достоверность

сведений  об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания,

проинформирован(а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г.                 _____________________________

                                                        подпись заявителя

Документы приняты "____" ___________ 20___ г. ___________________________

                                                подпись лица, принявшего

                                                      документы