Приложение 1. Протокол об административном правонарушении в отношении физического лица

Приложение 1

к приказу Министерства сельского,

рыбного и охотничьего хозяйства

Республики Карелия

от 18 мая 2011 г. N 131

         Министерство сельского, рыбного и охотничьего хозяйства

                           Республики Карелия

     Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием

                 самоходных машин и других видов техники

                            ПРОТОКОЛ        АП N ________________________

                   об административном правонарушении

                      в отношении физического лица

"___" __________ 20__ г. ______ час. ______ мин. ________________________

                                                    (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (должность, фамилия, имя и отчество лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

     (фамилия)               (имя)               (отчество)

дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства ________________________________ тел. ____________

работающий(ая) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, юридический адрес, должность)

______________________________________________________ тел. _____________

Сведения о машине (оборудовании): _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, марка, государственный регистрационный знак)

принадлежит _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., организация, адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

состоит на учете в государственной инспекции Гостехнадзора ______________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. в ______ час. ______ мин. на (в) _______________

_________________________________________________________________________

                    (место совершения правонарушения)

совершил(а)   правонарушение,  ответственность  за  которое предусмотрена

ч. ____________ ст. ____________

Кодекса  Российской   Федерации   об   административных  правонарушениях,

выразившееся в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  излагается существо правонарушения,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указываются нарушенная норма и конкретный документ, которым она

                              установлена)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (при применении техсредства указываются его наименование, номер,

                             принадлежность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетели:

1. Фамилия _______________ Имя _________ Отчество________________________

адрес места жительства __________________________________________________

2. Фамилия _______________ Имя _________ Отчество________________________

адрес места жительства __________________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП, разъяснены

1. ____________________________ 2. __________________

                     (подписи свидетелей)

Со статьей 51 Конституции РФ ознакомлен(а) ______________________________

_________________________________________________________________________

    (подпись лица, привлекаемого к административной ответственности)

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверение на право управления самоходными машинами __________________

______________________________________________________ изъято (оставлено)

                (серия, номер)                      (ненужное зачеркнуть)

Временное   разрешение   на  право  управления  транспортными  средствами

______________________________________________________ выдано (оставлено)

                (серия, номер)                      (ненужное зачеркнуть)

Подпись лица,                            Подпись лица,

принявшего решение                       привлекаемого к административной

__________________                       ответственности ________________

Эксплуатация     транспортного   средства    запрещена.   Государственный

регистрационный знак сдан.

Подпись лица,                            Подпись лица,

принявшего решение                       привлекаемого к административной

__________________                       ответственности ________________

Причина     запрещения     эксплуатации     устранена.    Государственный

регистрационный знак возвращен.

"___" _________ 20__ г.      Подпись лица,         Подпись лица,

                             принявшего решение    привлекаемого

                             __________________    к административной

                                                   ответственности

                                                   ______________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место и время рассмотрения нарушения ____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес, дата, время)

__________________________ мне объявлены ________________________________

                                                    (подпись)

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1

КоАП    Российской    Федерации,    мне   разъяснены.   Копию   протокола

получил(а) ______________________________________________________________

         (подпись лица, привлекаемого к административной ответственности)

Протокол  прошу направить  для рассмотрения  по  месту  жительства (месту

учета транспортного средства) ___________________________________________

  (ненужное зачеркнуть)

___________________________________   ___________________________________

                (адрес)                      (подпись лица, привлекаемого

                                      к административной ответственности)

Подпись лица, составившего протокол _____________________________________