Приложение

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Республики Карелия

от 14 июня 2011 г. N 949а

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению

единовременного пособия

при рождении ребенка,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Карелия

от 26 января 2011 г. N 42

                                      Государственное казенное учреждение

                                                        социальной защиты

                                                  Центр социальной работы

                                         ________________________________

                                         (наименование города или района)

                                      От ________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

               ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от _______________________

                  о назначении единовременного пособия

                            при рождении ребенка

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их

                              заменяющее)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________ тел. _______________________________

Наименование,  номер,  серия  и  дата  выдачи  документа, удостоверяющего

личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае перечисления пособия на личный счет.

Сведения о реквизитах счета:

_________________________________ наименование организации,

                                  в которую будет перечислено пособие

_________________________________ банковский идентификационный код (БИК),

_________________________________ идентификационный номер

                                  налогоплательщика (ИНН)

_________________________________ код причины постановки на учет

                                  в налоговом органе (КПП),

____________________________________________________________ номер счета.

В случае получения пособия почтовым переводом.

Номер почтового отделения: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления через законного представителя  или  доверенного

лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства

     (пребывания, фактического проживания) законного представителя

      (доверенного лица), наименование, номер и серия  документа,

     удостоверяющего личность законного представителя (доверенного

    лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий

  личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи,

     наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

   законного представителя (доверенного лица), сведения об организации,

   выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя

                   (доверенного лица) и дате его выдачи)

N п/п	Наименование документа, представленного для назначения единовременного пособия при рождении ребенка	Количество экземпляров
1.	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник)
2.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
3.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
	Дополнительно представляю
4.
5.
6.

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  орган  социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

"___" __________ 20__ года

___________________________

    (подпись заявителя)"