Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания

Приложение N 2

к Порядку

                                   АКТ

          обследования материально-бытовых условий проживания

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего ____________________________________________________________

                           (место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

1. Сведения об условиях проживания пенсионера:

1.1. Проживает в ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (квартира, дом, степень благоустройства, количество комнат, наличие

         мебели, бытовой техники и другие характеристики жилья)

1.2. Состав семьи пенсионера:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Дата рождения	Степень родства	Место работы
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

* Пенсионер указывается в составе семьи.

2. Сведения об имуществе пенсионера:

2.1.  Имеет в собственности _____________________________________________

                                (автомобиль, квартира, дача, земельный

_________________________________________________________________________

                       участок и другое имущество)

__________________________________________________________________.

3.  Сведения о  денежном  обеспечении семьи пенсионера за период с "____"

_________ 20____ г. по "___" _________ 20____ г.:

N п/п	Вид полученного дохода*	Получатель (супруг, сын, дочь, внук и т.д.)	Сумма дохода (до вычета налогов и сборов) (рублей, копеек)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии, компенсации и прочее)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти
9.	Прочие полученные доходы
	Итого

------------------------------

*   Заполняется   на   каждого   члена  семьи,  имеющего  доход,  включая

неработающего пенсионера.

4.  Расчет  среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на назначение

адресной социальной помощи

Среднедушевой доход семьи неработающего пенсионера составил _____________

рублей _______ копеек ___________________________________________________

                                         (сумма прописью)

в месяц на человека.

Величина прожиточного минимума  соответствующей социально-демографической

группы населения по состоянию на "___" ___________ 20 ___г., утвержденная

постановлением Правительства Республики Карелия от "___" ________ 20__ г.

N ______, по _______________________ району составляет __________ рублей.

5. Сведения об оказании пенсионеру помощи иными лицами: _________________

_________________________________________________________________________

6. Иные сведения:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя __________________

7. Заключение по итогам обследования: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20__ г.__ ________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность обследовавшего лица)

Начальник государственного

казенного учреждения

социальной защиты "Центр

социальной работы

______________________________"

    (города, района)

_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)