Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение N 1

к Порядку

     В  государственное   казенное  учреждение  социальной защиты  "Центр

социальной работы ______________________________________________________"

                                      (города, района)

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

паспорт N _____________________ выдан ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

Прошу   предоставить  мне  единовременную  материальную  помощь  в  связи

с __________________________________ на _________________________________

________________________________________________________________________.

                    (направление оказываемой помощи)

Единовременную материальную помощь прошу перечислить на _________________

________________________________________________________________________.

        (номер лицевого счета, открытого в кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_______________________________              "____"_____________ 20___ г.

         (подпись)

С  данными  трудовой  книжки  сверено.  В  настоящее  время  обратившийся

не работает.

Заявление   зарегистрировано   в   журнале   государственного   казенного

учреждения     социальной     защиты     "Центр     социальной     работы

___________________________________"

       (города, района)

N ______ "____" _______________ 20___ г.

Должность,  фамилия,  имя,  отчество  и  подпись  специалиста, принявшего

заявление: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________