Приложение 1. Протокол об административном правонарушении в отношении физического лица

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского, рыбного и охотничьего хозяйства Республики Карелия от 17 января 2011 г. N 9 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к приказу Министерства сельского,

рыбного и охотничьего хозяйства

Республики Карелия

от 30 апреля 2010 г. N 77

(с изменениями от 17 января 2011 г.)

       Министерство сельского, рыбного и охотничьего хозяйства 

                        Республики Карелия

   Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием

             самоходных машин и других видов техники

                        ПРОТОКОЛ N ___________

    об административном правонарушении в отношении физического лица

"___" ________________ 20__ г. ____ час. ___ мин.   _____________________

                                                     (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

        (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

       (фамилия)               (имя)                  (отчество)

дата и место рождения ___________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

Тел. ______________________

работающий(ая) ______________________________________ Тел. ______________

      (наименование организации, юридический адрес, должность)

Сведения о машине (оборудовании): _______________________________________

                                           (наименование, марка,

_________________________________________________________________________

                   государственный регистрационный знак)

принадлежит _____________________________________________________________

                           (ф.и.о.; организация, адрес)

состоит на учете в государственной инспекции гостехнадзора ______________

"___" ____________ 200__ г. в ____ ч. ____ мин. на (в) __________________

                                        (место совершения правонарушения)

совершил(а)  правонарушение,  ответственность  за  которое  предусмотрена

ч. ________ ст. ________ Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, выразившееся в _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (излагается существо правонарушения,

_________________________________________________________________________

     указывается нарушенная норма и конкретный документ которым она

                              установлена)

_________________________________________________________________________

     (при применении техсредства указывается его наименование, номер,

                              принадлежность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетели:

     1. Фамилия _________________ Имя __________ Отчество _______________

адрес места жительства __________________________________________________

     2. Фамилия _________________ Имя __________ Отчество _______________

адрес места жительства __________________________________________________

     Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП разъяснены ______

                                                     (подписи свидетелей)

Со статьей 51 Конституции РФ ознакомлен _________________________________

                                          (подпись лица, привлекаемого

                                      к административной ответственности)

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверение на право управления самоходными машинами __________________

                                                         (серия, номер)

изъято (оставлено).

(ненужное зачеркнуть)

Временное разрешение на право управления транспортными средствами _______

                                                           (серия, номер)

выдано (оставлено)

(ненужное зачеркнуть)

Подпись лица,                 Подпись лица, привлекаемого

принявшего решение ___________ к административной ответственности _______

Эксплуатация    транспортного   средства    запрещена.    Государственный

регистрационный знак сдан.

Подпись лица,                 Подпись лица, привлекаемого

принявшего решение ___________ к административной ответственности _______

Причина    запрещения     эксплуатации     устранена.     Государственный

регистрационный знак возвращен.

"___" _______________ 20__ г.

Подпись лица,                 Подпись лица, привлекаемого

принявшего решение ___________ к административной ответственности _______

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

Место и время рассмотрения нарушения ____________________________________

                                             (адрес, дата, время)

_________________________ мне объявлены _________________________________

                                                   (подпись)

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1

КоАП Российской Федерации мне разъяснены. Копию протокола получил(а) ____

_________________________________________________________________________

    (подпись лица, привлекаемого к административной ответственности)

Протокол  прошу  направить  для  рассмотрения  по месту жительства (месту

учета транспортного средства) _____________________________ _____________

(ненужное зачеркнуть)               (адрес)  (подпись лица, привлекаемого

                                      к административной ответственности)

Подпись лица, составившего протокол _____________________________________