Приложение 3. Счет-заказ на похороны

Приложение 3

Место для штампа организации,|  Код похоронной организации ______________

   оформившей  счет заказ.   |  Табельный номер агента __________________

-----------------------------/  Телефоны для справок ____________________

        Счет-заказ N            _________________________________________

                                _________________________________________

                                           (к счету-заказу N ...........)

                                  "___"________________________ 200 __ г.

                                                 (к счету на товар N ...)

Заказчик ________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________, тел. _______________

Ф.И.О. умершего _________________________________________________________

Возраст (полных лет) __________ Дата смерти _____________________________

Свидетельство о смерти (врачебное или гербовое): серия __ номер ___ от __

Наименование отдела ЗАГСа                         (номер актовой записи)

Раз- дел	Код	Наимено- вание изделия	Коли- чество, шт.	Прейску- рантная цена, руб.	Сум- ма, руб.	Раз- дел	Код	Наименование ус- луги, дата и вре- мя подачи, крат- кое описание маршрута следова- ния автотранспор- та	Сум- ма, руб.
1. Принадлежности							3. Автотранспортные услуги
		Гроб					Доставка принадлежностей
						Услуги катафального транс- порта
						Услуги пассажирского транспорта
Итого по разделу:
2. Надмогильные сооружения
						Другие транспортные услуги
Итого по разделу:
						Итого по разделу:
1. Принадлежности						3. Автотранспортные услуги
		Гроб					Доставка принадлежностей
----	---	--------	-------	--------	----	Услуги катафального транс- порта -------------------------------

Оборотная сторона приложения 3

Раз- дел	Код	Наимено- вание изделия	Коли- чество, шт.	Прейску- рантная цена, руб.	Сум- ма, руб.	Раз- дел	Код	Наименование ус- луги, дата и вре- мя подачи, крат- кое описание маршрута следова- ния автотранспор- та	Сум- ма, руб.
4. Услуги по подготовке тела к захоронению						8. Услуги агента похоронной службы
	Табельный номер санитара ____ Номер заказа ______						Вызов агента
							по указанному адресу для оформления заказа
							на кладбище для оформления захороне- ния и заказа
						Услуги агента по оформлению до- кументов
							oфopмление врачебного свидетельства о смер- ти
							oфopмление гербового свидетельства о смер- ти
							oфopмление документов для перевозки в дру- гой город
						Услуги агента по оформлению за- каза на:
Итого по разделу:							похоронные принадлеж- ности и предметы ри- туала
5. Услуги работников похо- ронной службы							автотранспортные ус- луги по маршруту
							услуги санитара по подготовке тела умер- шего к захоронению
							музыкальное сопровож- дение похоронной про- цессии
							услуги рабочих похо- ронной службы
							новое захоронение или кремацию
							установку надмогиль- ного сооружения
							сопровождение похорон до места захоронения
	Оркестр на похороны с ... до ....					Итого по разделу:
						9. Прочие услуги
	Установка надмогильного соо- ружения
Итого по разделу:
6. Кладбище
	Рытье могилы и захороне- ние
						Итого по разделу:
						10. Дополнительное сервисное обслуживание (по разделам 1-9)
Итого по разделу:						В день похорон необходимо иметь следующие документы
7. Крематорий							Свидетельство о смер- ти
		Кремация с выда- чей пра- ха				Паспорт Заказчика
		Урна для захоро- нения праха					Оформленный счет-заказ
		Музы- кальное сопро- вождение в крема- торий					Удостоверения на могилу Квитанцию об оплате родст- венного захоронения
Итого по разделу:							Справку СЭС (при отправке цинкового гроба)

Общая стоимость заказа _______________ руб. Сумма прописью ______________

_________________________________________________________________________

Полученную с меня сумму ________________ руб. подтверждаю _______________

Банковские реквизиты похоронной службы __________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик ____________________ Агент похоронной службы ___________________