Приложение 1. Форма ИВ-1 "Волеизъявление о достойном отношении к телу"

Приложение 1

Форма ИВ-1

                              В специализированную службу

                              по вопросам похоронного дела

                              ___________________________________________

                                       (города, поселка и т.п.)

                              от ________________________________________

                                        (фамилия, имя отчество)

                              паспорт __________ N ______________________

                                        (серия)

                              выдан "___"____________ 19 ___ г. _________

                              адрес: ____________________________________

                                          (индекс, место проживания)

                             Волеизъявление

                  о достойном отношении к телу и памяти

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество страна)

гражданин ________, находясь в сознании и трезвой памяти, изъявляю волю о

          (страна)

погребении _______________________________________________, заключающуюся

    (своем, иного лица, родным или доверителем которого я являюсь)

в следующем (ненужное зачеркнуть):

     1. Тело может (не может)  быть  подвергнуто  патолого-анатомическому

вскрытию при условии ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

     2. После  смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или

ткани из тела для нужд здравоохранения.

     3. Желаю быть погребенным по:  гражданскому,  военному, религиозному

(указать вероисповедание) ___________________, производственному (указать

специальность) _____________________________ похоронному обряду.

     4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

     новую могилу на кладбище __________________________________________;

                         (указать место расположения и название кладбища)

     родственную могилу _________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)

     братскую могилу _____________________________________;

                         (указать место расположения)

     иное ______________________________________________________________.

                         (указать адрес места погребения)

     Прошу похоронить меня рядом с _____________________________________.

                                     (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

     захоронение в гробу в землю;

     в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

     захоронение кремированного праха:

     в урне в нише "стены скорби";

     в могиле (новой, родственной _____________________________________);

                                    (указать лиц, ранее захороненных)

     в шурфе на новом участке,

     путем развеивания на специальном участке _________________ кладбища;

     в ином месте ______________________________________________________;

                                   (указать название места)

     указать иные виды погребения ______________________________________.

     В качестве надгробия с эпитафией прошу установить __________________

                                                          (указать вид)

     Свою волю доверяю исполнить _______________________________________.

                   (указать родство, другие отношения, Ф.И.О. доверителя)

     Волеизъявление составлено в ________________________________________

                                    (указать адрес места составления)

     "___"_______ 200 __ г.

     Сведения о волеизъявлении приведены полностью  и  без  искажений,  с

требованиями   федерального  закона  "О  погребении  и  похоронном  деле"

ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _____________________________________

                                                  (подпись)

_________________________________________________________________________

   (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения в которых состоит

                               к умершему)

     Свидетельское извещение принял _____________________________________

                                   (должность в специализированной службе

_________________________________________________________________________

          по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

     Дата "___"_______ 200 __ г.

     М.П.

     Отметка о возможности исполнить указанную волю

__________________________________________       ________________________

(должность в специализированной службе                   (подпись)

по вопросам похоронного дела)                      "___"_______ 200 __ г.

     М.П.