Приложение 2. Форма ИВ-2 "Свидетельское волеизъявление о достойном"

Приложение 2

Форма ИВ-2

                              В специализированную службу

                              по вопросам похоронного дела

                              ___________________________________________

                                       (города, поселка и т.п.)

                              от ________________________________________

                                        (фамилия, имя отчество)

                              паспорт __________ N ______________________

                                        (серия)

                              выдан "___"____________ 19 ___ г. _________

                              адрес: ____________________________________

                                          (индекс, место проживания)

                      Свидетельское волеизъявление

           о достойном отношении к телу и памяти после смерти

     Я, __________________________________________, гражданин ___________

                 (фамилия, имя, отчество)                      (страна)

извещаю, что  являюсь доверителем и свидетелем волеизъявления о достойном

отношении к телу и памяти _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество умершего)

в соответствии  со  статьей  6  федерального  закона  "О   погребении   и

похоронном деле".

     Мне поручено _______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество умершего)

"___"________ 200 __ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в следующем

(ненужное зачеркнуть):

     1. Тело может (не может)  быть  подвергнуто  патолого-анатомическому

вскрытию при условии ____________________________________________________

                                     (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

     2. После  смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или

ткани из тела для нужд здравоохранения.

     3. Желаю быть погребенным по:  гражданскому,  военному, религиозному

(указать вероисповедание) _______________________________________________

     производственному (указать специальность) ______ похоронному обряду.

     4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

     новую могилу на кладбище __________________________________________;

                         (указать место расположения и название кладбища)

     родственную могилу _________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)

     братскую могилу ___________________________________________________;

                                  (указать место расположения)

     иное ______________________________________________________________.

                          (указать адрес места погребения)

     Прошу похоронить меня рядом с ______________________________________

                                      (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

     захоронение в гробу в землю;

     в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

     захоронение кремированного праха:

     в урне в нише "стены скорби";

     в могиле (новой, родственной _____________________________________);

                                     (указать лиц, ранее захороненных)

     в шурфе на новом участке,

     путем развеивания на специальном участке _____________ кладбища;

     в ином месте ______________________________________________________;

                                    (указать название)

     указать иные виды погребения ______________________________________.

     В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _________________.

                                                          (указать вид)

     Свою волю доверяю исполнить _______________________________________.

                  (указать родство, другие отношения, Ф.И.О. доверителя)

     Свидетельское извещение составлено в _______________________________

                                        (указать адрес места составления)

     "___"_______ 200 __ г.

     Сведения в   свидетельском   извещении  приведены  полностью  и  без

искажений,  с требованиями федерального закона "О погребении и похоронном

деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _______________________________

                                                      (подпись)

(_______________________________________________________________________)

   (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых состоит

                               к умершему)

     Свидетельское извещение принял _____________________________________

                                   (должность в специализированной службе

_________________________________________________________________________

          по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

     Дата "___"_______ 200 __ г.

     М.П.

     Отметка о возможности исполнить указанную волю

__________________________________________      _________________________

(должность в специализированной службе                  (подпись)

    по вопросам похоронного дела)

                                                   "___"_______ 200 __ г.

     М.П.