Приложение N 4. Подписной лист о выборах главы муниципального образования от избирательного объединения

Информация об изменениях:

Законом Республики Карелия от 28 апреля 2014 г. N 1791-ЗРК в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

С изменениями и дополнениями от:

10 мая 2007 г., 25 июля 2011 г., 28 декабря 2012 г., 28 апреля 2014 г.

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы членов ___________________________________________________________

               (наименование выборного органа местного самоуправления

                в соответствии с уставом муниципального образования)

"__________" _____________________________________________ года

                            (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                     (самовыдвижение или выдвижение

                                от избирательного объединения с указанием

                                 наименования избирательного объединения)

кандидата в члены выборного органа

местного самоуправления по ______________________________________________

                           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

             (гражданство)         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

             (дата рождения)              (место работы, занимаемая

                                           должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                (наименования субъекта Российской Федерации, района,

                  города, иного населенного пункта, где находится место

                                       жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, адрес места

                              жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием даты его выдачи, наименования или

                            кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                 осуществлявшего сбор подписей,

                                       и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если    у     кандидата, данные  которого указываются

в    подписном  листе,      имелась   или      имеется     судимость,   в

подписном    листе   после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

------------------------------

     <*>    Текст    подстрочников,    а  также  примечание  и  сноска  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.