Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части процентной ставки по инвестиционным кредитам субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 4

к приказу Министерства экономического

развития Республики Карелия

от 31 мая 2011 г. N 68-А

   Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части процентной

     ставки по инвестиционным кредитам субъектам малого и среднего

                       предпринимательства

     Прошу  Вас  предоставить  субсидию  на  возмещение  части процентной

ставки    по    инвестиционным   кредитам  субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства  (далее  -  субсидия  на  возмещение части процентной

ставки) по кредитному договору N _____________ от "___" _________ 20__ г.

     1. Информация о Заемщике

(по состоянию на "___" _________ 20__ г.):

Полное наименование Заемщика:
Ф.И.О. руководителя:
Муниципальное образование:
Телефон:
Факс:
E-mail:
Почтовый адрес:
ИНН:
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК:
Корреспондентский счет:
Вид деятельности по ОКВЭД:
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг):
Стоимость основных производственных фондов (тыс.руб.):
Стоимость собственных оборотных средств (тыс.руб.):
Средняя численность работников на предприятии (наемных работников):
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном капитале предприятия, в %:
Краткая характеристика инвестиционного бизнес-проекта:
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-проекта - всего, тыс.руб.:
из них:
- собственные средства:
- заемные средства:
- средства государственной поддержки:
График реализации бизнес-проекта:
1-й этап
2-й этап
3-й этап

     2. Информация о договоре

Номер, дата договора:
Сумма договора
Цель получения заемных средств (как указано в договоре):
Наименование кредитора (банка):
Номер лицензии банка:
Процентная годовая ставка:
Срок действия договора:
Ставка рефинансирования на дату заключения договора:

     3. Показатели реализации бизнес-проекта Заемщиком

Наименование	Единицы измерения	Величина
Направление реализации бизнес-проекта	-
Увеличение объема выпускаемой продукции, оказываемых услуг с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	%
Рост средней заработной платы наемных рабочих с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	%
Увеличение количества рабочих мест с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	ед.
Увеличение налоговых отчислений в бюджет с момента заключения кредитного договора до момента подачи конкурсной заявки в Министерство экономического развития Республики Карелия	%

     Заемщик (руководитель) _______________________________ (Ф.И.О.)

                                      (подпись)

МП                                            "___" _________ 20__ г.