Приложение N 2. Заявление о предоставлении гранта начинающему субъекту малого предпринимательства на создание собственного дела (гранта на создание малой инновационной компании)

Приложение N 2

к приказу Министерства экономического

развития Республики Карелия

от 31 мая 2011 г. N 68-А

      Заявление о предоставлении гранта начинающему субъекту малого

  предпринимательства на создание собственного дела (гранта на создание

                     малой инновационной компании)

     Прошу    Вас    предоставить    грант  начинающему  субъекту  малого

предпринимательства  на  создание  собственного  дела  (грант на создание

малой    инновационной    компании)    (далее  -  грант)  для  реализации

бизнес-проекта __________________________________________________________

     1. Информация о Соискателе

(по состоянию на "___" _________ 20__ года):

Полное наименование Соискателя:
Ф.И.О. руководителя:
Муниципальное образование:
Телефон:
Факс:
E-mail:
Почтовый адрес:
ИНН:
ОГРН/ОГРНИП
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК:
Корреспондентский счет:
Принадлежность к субъектам малого предпринимательства:
Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов), одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, %:
Средняя численность работников на предприятии за предшествующий календарный год, чел.:
Предельное значение выручки от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС, млн.руб.:
Информация о деятельности соискателя:
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг):
Стоимость основных производственных фондов, тыс.руб.:
Стоимость собственных оборотных средств, тыс.руб.:

     2. Показатели реализации бизнес-проекта ____________________________

                                                   (наименование)

     Цель бизнес-проекта ________________________________________________

Наименование	Единицы измерения	Величина
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-проекта - всего, из них:	тыс.руб.
собственные средства	тыс.руб.
заемные средства	тыс.руб.
средства государственной поддержки	тыс.руб.
Увеличение объема выпускаемой продукции, оказываемых услуг	%
Увеличение количества рабочих мест	ед.
Увеличение налоговых отчислений в бюджет	%

     Соискатель ______________________________ (Ф.И.О.)

                              (подпись)

МП                                            "___" _________ 20__ г.