Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского, рыбного и охотничьего хозяйства Республики Карелия от 17 января 2011 г. N 9 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Утвержден

приказом Министерства сельского,

рыбного хозяйства и экологии

Республики Карелия

от 12 октября 2009 г. N 293

(с изменениями от 17 января 2011 г.)

           Министерство сельского, рыбного хозяйства и экологии

                            Республики Карелия

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения Республики Карелия

                          в сфере ветеринарии)

                                ПРОТОКОЛ

                     об административном правонарушении

"___" ___________ 200___ г. _____________________________________________

                                     (место составления протокола)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество лица, составляющего протокол)

_________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что___________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                   наименование юридического лица)

_____________ час. ____________ мин. "_____" _________________ 200____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место и событие административного правонарушения)

     Административная ответственность предусмотрена статьей _____________

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

     Факт    нарушения    подтверждают  свидетели (если таковые имеются),

которые  предупреждены о своих правах  и обязанностях в  соответствии  со

ст. 25.6   Кодекса    Российской     Федерации     об    административных

правонарушениях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., место жительства, подпись)

              СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ИНДИВИДУАЛЬНОМ

              ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ ИЛИ ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ

                        ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

______________________________ Место рождения ___________________________

 (число, месяц, год рождения)

Место жительства: _______________________________________________________

Место работы, учебы _____________________ не работает с _________________

Занимает должность ______________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

                      СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ:

Наименование: ___________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

Документы, удостоверяющие служебное положение: __________________________

_________________________________________________________________________

                (номер, кем, когда и на какой срок выданы)

     Со     статьей     51     Конституции      Российской      Федерации

ознакомлен ______________________________________________________________

                                 (подпись физического лица)

     С   содержанием   ст.  25.1   Кодекса   Российской   Федерации    об

административных правонарушениях ознакомлен _____________________________

                                               (подпись физического лица,

                                          индивидуального предпринимателя

                                             либо законного представителя

                                                       юридического лица)

     Объяснения  физического  лица,  индивидуального  предпринимателя или

законного  представителя  юридического  лица, их замечания по составлению

протокола и иные сведения, необходимые для разрешения дела:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее протокол __________________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)