Приложение N 4. Подписной лист о выборах главы муниципального образования от избирательного объединения

Информация об изменениях:

Законом Республики Карелия от 25 июля 2011 г. N 1517-ЗРК в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

(с изменениями от 10 мая 2007 г.,

25 июля 2011 г.)

                                 Подписной лист

                 Выборы главы муниципального образования

                      "___" __________ ____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы муниципального образования ______________________________

                                           (наименование муниципального

                                                     образования)

от избирательного объединения "_______" _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

                                               дата рождения

место работы или службы, занимаемая должность __________________________,

адрес места жительства _______________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - до- полнительно месяц и число рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
---	---------------	-----------	---------------	-------------	---------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность главы муниципального образования:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации