Приложение N 5. Сведения об имуществе

Приложение N 5

(с изменениями от 5 июня 2006 г.)

                                 Сведения

 о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на

         праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах1

     Я, кандидат, ______________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

сообщаю сведения о размере и  об  источниках  своих  доходов,  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности  (в  том  числе  совместной),  о

вкладах в банках, ценных бумагах:

Фами- лия, имя и от- чест- во

Серия и но- мер пас- порта или доку- мента, заме- няюще- го пас- порт граж- данина

Доходы2

Имущество

Денеж- ные сред- ства, находя- щиеся на сче- тах в банках

Акции и иное участие в ком- мерчес- ких ор- ганиза- циях

Иные ценные бумаги

Недвижимое имущество

Транс- порт- ные сред- ства

Источ- ник выплаты дохода, сумма (руб.)3

Земель- ные участки

Жилые дома

Кварти- ры

Дачи

Гаражи

Иное недви- жимое иму- щество

Вид4, марка, мо- дель, год выпус- ка

Наиме- нование и место нахож- дения (адрес) банка, номер счета, остаток (руб.)5

Наиме- нование и орга- низаци- онно- право- вая форма органи- зации6, место нахож- дения (ад- рес), доля учас- тия (%)7

Вид ценной бума- ги8, лицо, выпус- тившее ценную бума- гу, общая стои- мость (руб.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв.м.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв.м.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв.м.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв.м.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв.м.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв.м.)

Достоверность и полноту

настоящих сведений подтверждаю: ___________________________

                                   (подпись кандидата)

"__" _______________ ______ г.

_____________________________

1 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.

2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

4 Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.

5 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.

6 Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

7 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

8 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.