Приложение 2. Заявка на оформление паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и информация о вакцинированных/переболевших работниках для проверки ее достоверности в целях оформления паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Распоряжение Главы Республики Карелия от 7 июля 2021 г. N 382-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к распоряжению Главы
Республики Карелия
от 12 марта 2020 года N 127-р

С изменениями и дополнениями от:

7 июля 2021 г.

Таблица 1

Заявка
на оформление паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

1. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя
2. Адрес (местонахождение)
3. Фактический адрес
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Руководитель организации, индивидуальный предприниматель (должность, ФИО)
7. Телефон
8. Адрес электронной почты
9. Основной вид экономической деятельности
10. Фактическая численность работников организации, индивидуального предпринимателя на дату подачи заявки
11. Количество работников организации, индивидуального предпринимателя на дату подачи заявки
вакцинированных от новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев
вакцинированных от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев
12. Количество работников, прошедших вакцинацию, переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев, от общего числа работников в процентом выражении

Информация о вакцинированных/переболевших работниках для проверки ее достоверности в целях оформления паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19), направлена в Министерство здравоохранения Республики Карелия ___ _______________ 20___ года N _________________.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и в информации, направленной в Министерство здравоохранения Республики Карелия, гарантирую.

________________________                _________________________________

 (подпись руководителя)                      (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" _______________ 20___ года

Таблица 2

Информация
о вакцинированных/переболевших работниках для проверки ее достоверности в целях оформления паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

________________________________________________________
(полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)

_________________________________
(ИНН)

N п/п	Инициалы фамилии, имени, отчества работника	СНИЛС работника	Вакцинирован 2-й прививкой или однокомпонентной вакциной (да/нет)	Переболел коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев (да/нет)	Вакцинирован 2-й прививкой или однокомпонентной вакциной и переболел коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев (да/нет)
1	2	3	4	5	6
Итого

Информация об одном и том же работнике указывается только в одном из столбцов 4, 5, 6 таблицы 2.

Подтверждаю, что получено согласие работников на обработку персональных данных работников в целях получения паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в объеме: инициалы субъекта персональных данных, СНИЛС, наличие вакцинации от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), наличие факта болезни новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев.

Подтверждаю, что получено отдельное согласие работников на обработку персональных данных Министерством здравоохранения Республики Карелия, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, в целях проверки сведений для получения паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в объеме: инициалы субъекта персональных данных, СНИЛС, наличие вакцинации от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), наличие факта болезни новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей информации, гарантирую.

________________________                _________________________________

 (подпись руководителя)                      (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" _______________ 20___ года