Приложение 17. Заявление для назначения компенсации

Приложение 17
к Порядку исполнения
ведомственной целевой программы
оказания гражданам государственной
социальной помощи "Адресная
социальная помощь" на 2022 год

В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК

"Центр социальной работы Республики Карелия"

в ______________________________________-

(города, района)

от _______________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии _______ N __________________,

_________________________________________

(кем и когда выдан)

адрес регистрации _________________________

_________________________________________,

адрес фактического проживания _____________,

_________________________________________,

телефон __________________________________,

e-mail ______________________________________

Заявление

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости приобретенной самостоятельно путевки для ребенка __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                                  (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                             (место учебы)

_________________________________________________________________________

                             (школа, класс)

в загородный стационарный оздоровительный лагерь, санаторно-курортную организацию (детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) или иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку, расположенный(ую) на территории: Республики Карелия; за пределами Республики Карелия, за исключением Южного федерального округа; Южного федерального округа; стран СНГ; Республики Крым)

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                                               (наименование)

За период: ______________________________________________________________

Основание трудной жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;

(нужное подчеркнуть)

иная трудная жизненная ситуация (указать _______________________________)

К заявлению прикладываю следующие документы:

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Прошу сумму компенсаций перечислить на лицевой (расчетный) счет N _______________ кредитного учреждения (банка) __________________________.

Подтверждаю, что ребенку в году не предоставлялась путевка в __________ году не предоставлялась путевка в организацию оздоровительного отдыха с полной или частичной оплатой из бюджетов всех уровней.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О праве Отделения проверить достоверность сведений, проинформирован.

"__" __________ 20__ года                        ________________________

                                                   (расшифровка подписи)

_____________________________

          (подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял              Дата приема заявления             Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял              Дата приема заявления             Подпись специалиста