Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент

культуры и туризма

Ивановской области

Для юридических лиц - официальный бланк организации

от

_____________________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________________

(место регистрации, включая индекс)

_____________________________________________

(контактный телефон, включая код населенного пункта)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию об объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры):

______________________________________________________________

(адрес объекта, по которому запрашивается информация)

К заявлению прилагаются: __________________________________________

(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

Подпись _______________

Дата подачи заявления ____ _____________ 20___ г.

Способ получения результата государственной услуги:

Почтой	Лично	Электронной почтой	Факсимильной связью
<1>	<1>	<1>	<1>

<1> Отметить нужное.