Приложение 10. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение 10
к Административному регламенту

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 12 ноября 2008 г. N 347

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем*(29)

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

____________________________________________________________________ _____

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

____________________________________________________________________ _____

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

____________________________________________________________________ _____

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _____

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ____________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

Заключение о возможности/невозможности граждан ___________________________

(Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): ____________

____________________________________________________________________ _____

(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)

М.П.

_____________________________

*(29) Указывается конкретная форма семейного устройства.