Приложение N 2. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан

Приложение N 2
к Административному регламенту
комитета Ивановской области по труду,
содействию занятости населения
и трудовой миграции предоставления
государственной услуги по психологической
поддержке безработных граждан

Регистрационный N ________

от "___" _________ 201 __ г.

Заполняется сотрудником ОПСУ ЦЗН

В областное государственное казенное

учреждение

_________________________________

центр занятости населения

Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан

Я, ______________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество безработного гражданина

прошу предоставить мне государственную услугу по психологической поддержке безработных граждан в связи с _______________________________________

указать причину

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Я согласен на обработку моих персональных данных, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _______________ 20 __ г.              _______________________________

                                           подпись безработного гражданина