Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 24 сентября 2015 г. N 444-п

Приложение 2
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 29 декабря 2010 г. N 487-п

В территориальный орган

Департамента социальной защиты населения Ивановской области

на территории ___________________________________

(указать муниципальное образование

Ивановской области)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

дата рождения ___________________________________

гражданство ___________________________________

пол ___________________________________

документ, удостоверяющий личность,

________________ серия _____________

номер ________ выдан _______________

"___" ______________ года

адрес постоянного места жительства

___________________________________

адрес преимущественного пребывания

(для направления корреспонденции)

___________________________________

контактный телефон ______________________

Заявление
о постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка в собственность

1. О постановке на учет

На основании статьи 1 Закона Ивановской области от 31.12.2002 N 111-ОЗ "О бесплатном предоставлении земельных участков в собственность гражданам Российской Федерации" (далее - Закон) прошу принять меня на учет в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка, расположенного в границах ________________________________________________________________,

(указать муниципальное образование Ивановской области)

для ________________________________________________________________.

(указать одну из целей использования земельного участка, предусмотренных частью 1 статьи 1 Закона для данной категории лиц: для индивидуального жилищного строительства или для организации личного подсобного хозяйства)

Я обладаю правом на бесплатное приобретение земельного участка в собственность, поскольку являюсь ________________________________________________________________.

(указать один из вариантов: а) тружеником тыла, нуждающимся в улучшении жилищных условий; б) вынужденным переселенцем - гражданином Российской Федерации, нуждающимся в улучшении жилищных условий; в) гражданином (гражданкой) Российской Федерации, постоянно проживающим (проживающей) в Ивановской области и являющимся (являющейся) одним из родителей, имеющих трех и более детей в возрасте до 18 лет, в том числе усыновленных (удочеренных), на дату подачи заявления о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка; г) гражданином (гражданкой) Российской Федерации, постоянно проживающим (проживающей) в Ивановской области, - отцом (матерью), осуществляющим (осуществляющей) без супруга или супруги воспитание трех и более детей в возрасте до 18 лет, в том числе усыновленных (удочеренных), на дату подачи заявления о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка).

Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения за принятием на учет я не реализовал(а) свое право на бесплатное приобретение земельного участка в собственность в соответствии с Законом или в одном из случаев бесплатного предоставления земельных участков отдельным категориям граждан, предусмотренных подпунктами 6 и 7 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.

Приложения:

____________________________________________________________________ _

Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин. "___" _____ ____г.

____________________________________________________________________ _

(подпись, фамилия и инициалы заявителя)

____________________________________________________________________ _

(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

2. О бесплатном предоставлении земельного участка в собственность

Прошу предоставить мне земельный участок с кадастровым номером _____________, площадью _____ кв. м, расположенный по адресу: _____________________________________, в собственность бесплатно для ________________________________________________________________.

(указать одну из целей использования земельного участка, предусмотренных частью 1 статьи 1 Закона для данной категории лиц: для индивидуального жилищного строительства или для организации личного подсобного хозяйства)

Наличие оснований для бесплатного приобретения земельного участка в собственность и достоверность сведений, указанных в части 1 заявления, мое согласие на бесплатное приобретение земельного участка, указанного в части 2 заявления, в собственность, а также то, что до момента обращения за бесплатным приобретением земельного участка в собственность я не реализовал(а) свое право в соответствии с Законом, подтверждаю.

Дата заполнения части 2 заявления "___"_____________ _____ г.

____________________________________________________________________ _

(подпись, фамилия и инициалы заявителя)

____________________________________________________________________ _

(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

Примечание:

в отсутствие сформированных земельных участков, включенных в перечни земельных участков, предназначенных для бесплатного предоставления в собственность гражданам, гражданином заполняется часть 1 заявления;

при наличии сформированных земельных участков, включенных в перечни земельных участков, предназначенных для бесплатного предоставления в собственность гражданам, гражданином заполняются части 1 и 2 заявления.