Приложение N 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы города Иванова

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы города Иванова

В конкурсную комиссию по проведению

конкурса по отбору кандидатур на должность

Главы города Иванова

_______________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________,

год рождения _____________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _______

__________________________________,

паспорт ___________________________

__________________________________,

телефон ___________________________

Заявление

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы города Иванова ______________________________.

Сообщаю следующие сведения о судимости<1> _____________________________.

Информирую о том, что осуществляю полномочия депутата представительного органа ________________ на непостоянной основе<2>.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами<3>.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

Обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением выборной должности главы муниципального образования, в случае избрания меня главой муниципального образования ___________________ представительным органом муниципального образования из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса.

Приложение (перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________, на _____ листах;

2. ______________________________________________________, на _____ листах;

3. ______________________________________________________, на _____ листах;

4. ______________________________________________________, на _____ листах.

"___" __________________ 20___ г.

___________________ Подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии _____________________________________________

(ФИО)

"___" __________________ 20___ г.

___________________ Подпись

<1> Если у претендента имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если претендент не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<2> Указывается наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является претендент. Если претендент не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<3> Для претендентов на глав муниципальных районов и городских округов.