Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидий

Информация об изменениях:

Приказом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 21 июля 2015 г. N 104 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2014 г., 21 июля 2015 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _______________________________________ КПП _____________________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

Наименование кредитной организации _______________________________________ р/с __________________________ к/с ____________________________________________ ОКТМО ___________________ БИК _________________ ОКВЭД ______________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации _________________________________________________________________________ ___

Паспортные данные*: _______________________________________________________ серия ________ N ______________ дата выдачи __________________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения*: ___________________________________________________________

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель ____________________

____________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ____________________ от ___________________ 20 ___ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

*Заполняется индивидуальными предпринимателями.