Приложение 1

Приложение 1
к указу
Губернатора Ивановской области
от 29 октября 2015 г. N 178-уг

Приложение 5
к указу
Губернатора Ивановской области
от 6 февраля 2013 г. N 19-уг

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

									(вид награды или поощрения Губернатора Ивановской области)
1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы
						(должность и наименование организации)
3. Пол						4. Дата рождения
										(число, месяц, год)
5. Место рождения
				(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование
		(наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими государственными наградами, ведомственными наградами награжден(а), даты награждений:
9. Какими наградами (поощрениями) органов государственной власти Ивановской области, государственных органов Ивановской области, органов местного самоуправления муниципальных образований Ивановской области награжден(а), даты награждений:
10. Адрес регистрации
11. Общий стаж работы								Стаж работы в отрасли
Стаж работы в должности
12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу)

Месяц и год (мм. гг.)		Должность с указанием наименования организации*					Место нахождения организации
поступления	ухода
Сведения, указанные в пп. 1 - 12, соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, о присуждении ученой степени, аттестата о присвоении ученого звания и военного билета. * В случае реорганизации или переименования организации указывается наименование организации в соответствии с распорядительным документом о реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного документа.
(Руководитель (заместитель руководителя) организации или специалист кадрового подразделения) М.П.						(подпись, фамилия, инициалы)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению или поощрению
(Руководитель (заместитель руководителя) организации) М.П.					(подпись, фамилия, инициалы)