Приложение 6. Форма согласия на обработку персональных данных граждан, представляемых к награждению или поощрению Губернатора Ивановской области

Приложение 6
к указу
Губернатора Ивановской области
от 6 февраля 2013 г. N 19-уг

ФОРМА
согласия на обработку персональных данных граждан,
представляемых к награждению или поощрению
Губернатора Ивановской области

В Правительство Ивановской области,

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9,

от ____________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

серия ____________ N ___________________

когда, кем выдан ________________________

_______________________________________,

пенсионное страховое свидетельство

N ____________________________________,

ИНН __________________________________

согласие на обработку персональных данных.

Даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов на награждение или поощрение Губернатора Ивановской области и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (наименование учебного заведения, специальность по диплому, год окончания);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на награждение или поощрение Губернатора Ивановской области и внесении информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области, включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.

"____" __________ ______ г.        ____________      ____________________

                                     (подпись)        (фамилия, инициалы)