Приложение 5. Наградной лист

Приложение 5
к указу
Губернатора Ивановской области
от 6 февраля 2013 г. N 19-уг

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(наименование награды или поощрения Губернатора Ивановской области)

1. Фамилия,

имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений:

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в должности

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм.гг.)

Должность с указанием наименования организации*

Место нахождения организации

поступления

ухода

Сведения, указанные в пп. 1 - 12, соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, о присуждении ученой степени, аттестата о присвоении ученого звания и военного билета. *В случае реорганизации или переименования организации указывается наименование организации в соответствии с распорядительным документом о реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного документа.

Руководитель (заместитель руководителя) организации или специалист кадрового подразделения

М.П.

(подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению или поощрению

Руководитель (заместитель руководителя) организации

М.П.

(подпись, фамилия, инициалы)