Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выбор земельного участка и принятие
решения о предварительном согласовании
места размещения объекта"

Председателю комитета по управлению муниципальным

имуществом администрации Южского муниципального района

для физического лица:

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(место регистрации, либо место жительства в случае

проживания не по месту регистрации, паспортные данные,

контактный телефон)

для юридического лица:

от _____________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование, ИНН)

________________________________________________________

________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Прошу выбрать и предварительно согласовать место размещения объекта:

____________________________________________________________________ _____

предполагаемое место размещения: __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

ориентировочной площадью: ________________________________________________

для дальнейшего оформления в: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Приложение:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Для физического лица: "__" ______________ 20 __ г.

_______________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

Для юридического лица: "__" ______________ 20 __ г.

Руководитель

______________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

М.П.