Приложение N 3. Заявление с просьбой оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Шуйского муниципального района Ивановской области от 27 июля 2016 г. N 382-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование выполнения работ по обеспечению
автомобильных дорог общего пользования
местного значения на территории Шуйского муниципального
района объектами дорожного сервиса"

С изменениями и дополнениями от:

12 января, 27 июля 2016 г.

Главе Шуйского муниципального района

Ленина пл., д. 7, г. Шуя, Ивановская обл., 155900

__________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ ______________ _______________________________________ в границе полосы отвода автомобильной дороги местного значения на территории Шуйского муниципального района

____________________________________________________________________ ______________

местоположение объекта с указанием адреса расположения, название автомобильной дороги

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

1. Наименование заявителя

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Телефон/факс заявителя:

____________________________________________________________________ ______________

4. Адрес электронной почты заявителя (при наличии):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

5. Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Расчетный счет N _________________ БИК