Приложение N 3. Заявление с просьбой оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Шуйского муниципального района Ивановской области от 27 июля 2016 г. N 382-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование выполнения работ по обеспечению
автомобильных дорог общего пользования
местного значения на территории Шуйского муниципального
района объектами дорожного сервиса"

С изменениями и дополнениями от:

12 января, 27 июля 2016 г.

Главе Шуйского муниципального района

Ленина пл., д. 7, г. Шуя, Ивановская обл., 155900

__________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ ______________ _______________________________________ в границе полосы отвода автомобильной дороги местного значения на территории Шуйского муниципального района

____________________________________________________________________ ______________

местоположение объекта с указанием адреса расположения, название автомобильной дороги

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

1. Наименование заявителя

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Телефон/факс заявителя:

____________________________________________________________________ ______________

4. Адрес электронной почты заявителя (при наличии):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

5. Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Расчетный счет N _________________ БИК ___________ К/с _____________________

ИНН _____________________ ОКАТО _________________ КПП __________________

6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) Копия свидетельства о государственной регистрации - ______ листов;

2) Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе - ______ листов;

3) Правоустанавливающие документы на земельный участок - ______ листов;

4) План участка в масштабе 1:1000 или 1:500 с указанием прилегающих существующих объектов и инженерных коммуникаций с нанесением на него планируемого объекта с привязкой к автомобильной дороге - ______ листов;

5) Планы, разрезы зданий в масштабе 1:200, цветовое решение фасада с описанием используемых отделочных материалов, общий вид объекта - ______ листов;

6) Схему организации и безопасности движения автотранспорта - ______ листов;

7) Рабочий проект.

Итого приложено - ______ листов.

Даю/даем согласие на обработку моих /наших персональных данных администрацией Шуйского муниципального района в целях оказания муниципальной услуги.

Мне разъяснено, что не предоставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в оказании муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

____________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление) м.п.

_____________________________________________

(дата подписания заявления)