Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 3 ноября 2015 г. N 2198

"Главе города Иванова

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________,

паспорт __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

тел. ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить освободившееся жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________________, общей площадью ________ кв. м, жилой площадью ________ кв. м, в соответствии с ч.______ ст. 59 ЖК РФ по договору социального найма, купли-продажи (нужное подчеркнуть).

Состав моей семьи ____ человек(а):

1. Заявитель _______________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ________________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Я, _______________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире, уведомлены.

Подписи всех дееспособных членов семьи:

__________________ / __________________________

__________________ / __________________________

__________________ / __________________________

__________________ / __________________________

"_____" ___________ 20___г. Подпись заявителя _______________ /_______________".