Приложение 4. Акт технического состояния объекта культурного наследия (объекта археологического наследия)

Приложение 4
к приказу
Департамента культуры и туризма
Ивановской области
от 16 ноября 2015 г. N 69

Акт
технического состояния объекта культурного наследия
(объекта археологического наследия)

N __________________

__________________________ (место составления акта)

"____"_____________ 20___ г. (дата составления акта)

Представитель ______________________________________________

(наименование регионального органа охраны объектов культурного наследия (далее - уполномоченный орган))

в лице _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя уполномоченного органа)

___________________________________________________________

(иное лицо (должность, фамилия, инициалы), участвующее в составлении настоящего Акта (4))

составил настоящий Акт по итогам проведения осмотра состояния объекта культурного наследия

_______________________________________

(категория, наименование, адрес местоположения объекта культурного наследия)

(далее - Объект)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ

1.1. Наименование, категория историко-культурного значения Объекта:

__________________________________________________________

1.2. Вид Объекта:

__________________________________________________________

1.3. Местоположение (адрес) Объекта (в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану и по данным органа технической инвентаризации (уточненный адрес)):

__________________________________________________________

1.4. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект):

__________________________________________________________

1.5. Период возникновения:

__________________________________________________________

1.6. Площадь Объекта (в случае наличия данных):

__________________________________________________________

1.7. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

__________________________________________________________

2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено:

2.1. Общие сведения об объекте Объекта (характеристика состояния Объекта в целом, его архитектурно-археологических особенностей):

__________________________________________________________

2.2. Состояние конструктивных элементов Объекта:

а) общее:

__________________________________________________________

б) курганы, насыпи (перечень и состояние):

__________________________________________________________

2.3. Состояние прилегающей территории:

__________________________________________________________

3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

3.1. Настоящий Акт действует до ________________________, после чего подлежит переоформлению в _________________________________

(наименование уполномоченного органа)

в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния,

иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Ивановской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на ____ л. в 1 экз.; копия технического (кадастрового) паспорта Объекта (при наличии) на ____ л. в 1 экз.

Представитель уполномоченного органа:

_______________ (должность)

_________________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

Иное лицо, участвующее в составлении настоящего Акта:

________________ (должность)

____________-____ (подпись)

_______________-____ (Ф.И.О.)

_____________________________

(4) В случаях, установленных пунктом 5 Порядка составления акта технического состояния объекта культурного наследия, утвержденного приказом Департамента культуры и туризма Ивановской области от "___" ____________2015 г. N __________.