Приложение 1. Акт технического состояния объекта культурного наследия (здания, строения)

Приложение 1
к приказу
Департамента культуры и туризма
Ивановской области
от 16 ноября 2015 г. N 69

АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
(здания, строения)

N __________

__________________________ (место составления акта)

"____"_____________ 20___ г. (дата составления акта)

Представитель __________________________________________________

(наименование регионального органа охраны объектов культурного наследия (далее - уполномоченный орган))

в лице _________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя уполномоченного органа)

_______________________________________________________________

(иное лицо (должность, фамилия, инициалы), участвующее в составлении настоящего Акта (1))

составил настоящий Акт по итогам проведения осмотра состояния объекта культурного

наследия ______________________________________________________

(категория, наименование, адрес местоположения объекта культурного наследия)

(далее - Объект)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ

1.1. Наименование, категория историко-культурного значения Объекта:

____________________________________________________________;

1.2. Вид Объекта:

____________________________________________________________;

1.3. Местоположение (адрес) Объекта (в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану и по данным органа технической инвентаризации (уточненный адрес)):

____________________________________________________________;

1.4. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект):

___________________________________________________________;

1.5. Год постройки или связанного с Объектом исторического события:

___________________________________________________________;

1.6. Этажность:

___________________________________________________________;

1.7. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

___________________________________________________________.

2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об объекте Объекта (характеристика состояния Объекта в целом, его архитектурных особенностей):

____________________________________________________________.

2.2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) общее:

____________________________________________________________;

б) фундаменты:

____________________________________________________________;

в) цоколи и отмостки около них:

____________________________________________________________;

г) входная лестница - площадка, ступени:

____________________________________________________________;

д) стены наружные:

____________________________________________________________;

е) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы):

____________________________________________________________;

ж) главы, шатры, их конструкция и покрытие:

____________________________________________________________;

з) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура):

____________________________________________________________.

2.3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов Объекта:

а) общее состояние:

_____________________________________________________________;

б) перекрытия (плоские, сводчатые):

_____________________________________________________________;

в) полы:

_____________________________________________________________;

г) стены внутренние, их состояние, связи:

_____________________________________________________________;

д) столбы, колонны:

_____________________________________________________________;

е) дверные и оконные проемы, их заполнения:

_____________________________________________________________;

ж) лестницы и крыльца:

_____________________________________________________________;

з) лепные, скульптурные и декоративные украшения:

_____________________________________________________________;

и) живопись (монументальная и станковая, материал, сюжет):

_____________________________________________________________;

к) предметы прикладного искусства (в том числе мебель, осветительные приборы, резьба по дереву, металлу):

_____________________________________________________________;

л) отопление, вентиляция, канализация:

_____________________________________________________________.

2.4. Сад, парк, двор, малые архитектурные Формы, ворота и ограда, состояние территории:

____________________________________________________________.

3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

3.1. Настоящий Акт действует до ____________, после чего подлежит переоформлению в

_____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Ивановской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на _____ л. в 1 экз.;

копия технического (кадастрового) паспорта Объекта (при наличии) на ______ л. в 1 экз.

Представитель уполномоченного органа:

_______________ (должность)

________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

Иное лицо, участвующее в составлении настоящего Акта:

_______________ (должность)

_______________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

_____________________________

(1) В случаях, установленных пунктом 5 Порядка составления акта технического состояния объекта культурного наследия, утвержденного приказом Департамента культуры и туризма Ивановской области от "__" _______ 2015 г. N ______.