Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Иванова от 13 февраля 2017 г. N 196 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку

Форма заявления

В Администрацию города Иванова

от ________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _____________________________________________

Адрес: ____________________________________________

__________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

___________________________________________________

__________________________________________________

___________________________________________________

(указываются почтовый адрес

и (или) адрес электронной почты,

а также по желанию контактный телефон)

или

от ________________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя

и представителя заявителя,

при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер ____________________

Кем выдан _________________________________________

Когда выдан _______________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________

__________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указываются почтовый адрес

и (или) адрес электронной почты,

а также по желанию контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2016 г., 13 февраля 2017 г.

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение _________________________

____________________________________________________________________ _;

(предполагаемая цель использования земель или земельных участков

в соответствии с Перечнем <*> с указанием наименования объекта, порядковый номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции)

- площадь земельного участка - _______________________________________ кв. м;

- адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) - ___________________________________;

- кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера земельных участков) в случае наличия - ____________________________________________________;

- срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта - _____________________________________________________________________;

- срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем, - _________________________________________________________________________ ___.

Способ получения результата заявления:

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

____________________________ (дата)

____________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".