Приложение 5

Приложение 5

к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 27 ноября 2015 г. N 2695п

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа
Кинешма Ивановской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

________________________________________

фамилия

________________________________________,

имя, отчество

проживающего по адресу: город Кинешма,

ул. __________________ д. _______ кв. _____

контактный телефон ______________________

паспорт сер. ___________ N _______________

выдан __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ _

О себе сообщаю:

Основания проживания (указать на праве пользования или владения)

____________________________________________________________________ _

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)

____________________________________________________________________ _

вид жилья: (указать - частный дом, квартира)____________________ характеристика жилья

(указать площадь, кол-во комнат и т.д.)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка