Приложение 5

Приложение 5

к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 27 ноября 2015 г. N 2695п

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа
Кинешма Ивановской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

________________________________________

фамилия

________________________________________,

имя, отчество

проживающего по адресу: город Кинешма,

ул. __________________ д. _______ кв. _____

контактный телефон ______________________

паспорт сер. ___________ N _______________

выдан __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ _

О себе сообщаю:

Основания проживания (указать на праве пользования или владения)

____________________________________________________________________ _

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)

____________________________________________________________________ _

вид жилья: (указать - частный дом, квартира)____________________ характеристика жилья

(указать площадь, кол-во комнат и т.д.)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка о составе семьи (копия домовой книги);

- постановление о закреплении права пользования жилым помещением;

- справка, подтверждающая статус;

- справка с места пребывания.

При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации.

Даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

__________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

Заявление и документы принял:

__________________ дата принятия

_________________ (подпись специалиста)

_______________________ (фамилия, инициалы)