Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 27 ноября 2015 г. N 2695п

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа Кинешма
Ивановской области по предоставлению
муниципальной услуги
"Социальная поддержка семей, имеющих
несовершеннолетних детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
(в рамках реализации муниципальной
программы), в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

От гр. ________________________________________

(ФИО полностью)

______________________________________________

Адрес: _______________________________________

Тел.: _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,

__________________________________________________ N ________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________________,

прошу оказать материальную помощь.

Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно

________________________________________________________________

(указать факт трудной жизненной ситуации,

____________________________________________________________________ _________

являющийся основанием для обращения за материальной помощью)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ______________________________

____________________________________________________________________ _________

(от кого, когда и в каком размере)

Дата ___________________ Подпись __________________