Приложение 1. Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им услуги

                                      В администрацию городского округа Кинешма

                                      от _____________________________________,

                                              Ф.И.О. заявителя

                                      проживающего по адресу:

                                      _________________________________________

                                      Телефон: ________________________________

Заявление.

Прошу   признать  меня  и членов моей семьи, постоянно/преимущественно  (нужное

подчеркнуть) проживающих по адресу*:___________________________________________

<*> Для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, - место

временного  пребывания  (учреждение,  общежитие, адрес  семьи опекуна, приемной

семьи).

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Родственные отношения	Информация о наличии льгот при принятии на учет и обеспечении жилыми помещениями
1.
2.
3.

____________________ человек нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма, в рамках положений седьмой главы Жилищного  кодекса

Российской Федерации.

Сообщаю  следующие  сведения  о  супругах и несовершеннолетних детях заявителя и

членов  его  семьи,  зарегистрированных  в  жилых  помещениях  по иным адресам в

пределах Российской Федерации:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес места регистрации	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая площадь, кв.м.:		Всего человек, зарегистрированных по этому адресу
					жилая	общая
1.
2.

Таких граждан нет

(здесь и далее - поставить при необходимости "V")

Кроме   того,  вышеуказанные  заявитель  и  члены  его  семьи   имеют  на   праве

собственности или самостоятельного пользования следующие жилые помещения (долю):

N п/п	Ф.И.О.	Адрес жилого помещения	Тип жилого помещения (квартира, комната, жилой дом)	Площадь жилого помещения
1.
2.
3.

Таких жилых помещений нет

Гражданско-правовых сделок с жилыми  помещениями  за последние 5 лет заявители не

производили/производили (нужное подчеркнуть):

(если производили, то какие именно)

Я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное согласие на  обработку  в

установленном  порядке  уполномоченными  органами  городского округа Кинешма всех

наших персональных данных в целях признания нас нуждающимися в жилых  помещениях,

на  проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на  запрос  необходимых   для

рассмотрения  заявления  документов,  в  том  числе  о  совершении сделок с жилой

недвижимостью за последние пять лет.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае:

- признания нас нуждающимися в жилых помещениях  мы  будем  обязаны при изменении

указанных в заявлении сведений в  месячный  срок информировать о них в письменной

форме жилищные органы по месту учета;

- выявления  сведений,  не  соответствующих  указанным  в  заявлении, послуживших

основанием  для  признания  нас нуждающимися в жилых помещениях, мы будем сняты с

жилищного учета в установленном законом порядке.

От имени нижеподписавшихся заявителей, действующих от своего имени и/или от имени

недееспособных граждан, представлять интересы,  связанные  с данным заявлением, в

том числе получать и представлять информацию и необходимые документы, уполномочен:

Прилагаем к заявлению дополнительную информацию и/или копии следующих документов:

"___" ___________ 20___г.

Подписи заявителя и членов его семьи