Приложение 3. Заявление о постановке на учет для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение

Приложение 3
к административному регламенту
"Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

Заявление
о постановке на учет для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение городского округа Кинешма

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(ФИО Заявителя)

паспорт _______ N __________ выдан: ___________ г. кем_____________________________

____________________________________________, код подразделения _________________

СНИЛС заявителя _______________________________________________________________

прописанный (ая) по адресу ______________________________________________________,

____________________________________________________________________ ___________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу поставить на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования,

_____ МБДОУ (МАДОУ) д/с N _____________________________________________________

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющегося желаемым для Заявителя)

или __МБДОУ (МАДОУ) д/с N ____________________ ________________________________,

или __МБДОУ (МАДОУ) д/с N _____________________________________________________

(наименование муниципальных образовательных учреждений, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

____________________________________________________________________ ___________,

(ФИО ребенка)

родившегося ___________________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

проживающего _________________________________________________________________.

(адрес проживания ребенка)

Серия и номер свидетельства о рождении __________________________________________

Дата выдачи ______________________ N записи акта о рождении ______________________

СНИЛС ребенка _________________________________________________________________

Желаемая дата зачисления ребенка ______________ 20_____ года.

преимущественное право на зачисление ребенка в образовательное учреждение (Имею / не имею) на основании:

1. _________________________________________________________________________ ____,

2. _________________________________________________________________________ ____,

3. _________________________________________________________________________ ____.

(наименование документов, подтверждающее преимущественное право)

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в образовательное учреждение прошу уведомлять меня

по телефону ________________________________________________________,

сообщением на электронную почту _____________________________________,

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

_________________ дата

______________________________ (подпись, расшифровка подписи)