Приложение 1. Заявление на проведение ремонтных работ в жилом помещении

Приложение 1
к положению
о порядке осуществления ремонта,
расходования и учета средств
бюджета городского округа Кинешма
на ремонт жилых помещений
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из
числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
утвержденному постановлением
администрации городского
округа Кинешма
от 18 февраля 2014 г. N 356п

Главе администрации городского округа Кинешма ___________________________________________ Фамилия ___________________________________________ Имя, отчество проживающего по адресу: г. Кинешма ул. _______________________ д. ______ кв. ____ контактный телефон _________________________ паспорт сер. __________ N ___________________ выдан _____________________________________ ___________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу: _____________________________________________________________________ О себе сообщаю: основания проживания (указать на праве пользования или владения) _____________________________________________________________________ период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу) _____________________________________________________________________ Вид жилья: (указать - частный дом, квартира) _____________________________ характеристика жилья (указать площадь, количество комнат и т.д.) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным. К заявлению прилагаю: - копия документа, удостоверяющего личность; - справка с места жительства (копия домовой книги); - справка, подтверждающая статус ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из их числа; - справка с места пребывания в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации. Даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________	________________	______________________
дата	подпись	расшифровка подписи

Заявление и документы принял:

_________________	__________________	______________________
дата принятия	подпись специалиста	расшифровка подписи