Приложение. Акт о захоронении

Приложение
к порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат
на погребение неизвестных
и невостребованных трупов

АКТ
О ЗАХОРОНЕНИИ

Ф. И. О. умершего (ей) _____________________________________________

дата смерти "____"__________20____г.

N свидетельства ____________ N справки __________________

Наименование услуг и товара	Гарантированный перечень услуг (руб.)
Услуги агента (оформление документов, врачебное свидетельство о смерти от лечебного учреждения либо судебно-медицинской экспертизы, свидетельство о смерти из отдела ЗАГСа, справка на получение пособия)
Предоставление необитого гроба
Погребение (рытье могилы, опускание гроба, сооружение намогильного холма, установка таблички)
Изготовление таблички
Автокатафалк (перевозка гроба с телом к месту погребения)
Облачение тела
Итого

Итого:

Захоронение произведено "___" ___________ 20___ г.

Заказ выполнен в полном объеме.

"_____"______________ 20____г.

Подпись агента _______________ (Ф.И.О.)