Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания материальной помощи семьям,
воспитывающим детей до 18 лет, находящимся
в трудной жизненной ситуации, в рамках
подпрограммы "Дети города Кинешма"
муниципальной программы городского округа
"Поддержка населения городского округа Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________ _________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный (наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи.

__________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)